ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ
(по Plum, Posner)
РАЗДЕЛ 1
Кома – состояние, при котором
больного нельзя разбудить, внешние признаки и реакции,
характеризующие психическую деятельность, отсутствуют, причем больной лежит с закрытыми глазами.
Кома – это острая церебральная недостаточность, то есть патология мозга, поэтому некорректно использовать термины печеночная кома, почечная кома и, тем более, мозговая кома.
Степень нарушений сознания (см. классификацию Bozza-Marubini)
Стадии выхода из комы (см. классификацию Garstenbrandt)
Диагностика
комы оценивается по следующим пунктам:
1. Уровень
сознания
2. Дыхание
3. Зрачки
4. Движения
глаз
5. Двигательные
реакции
6. Кровообращение
Для комплексной оценки уровня сознания используется шкала комы Глазго, для оценки состояния ствола головного мозга – Питтсбургская шкала ствола головного мозга. Часто их объединяют в единую шкалу Глазго-Питтсбург (см. картинку)
Уровень сознания оценивают в
соответствии известными классификациями (например,
классификация Bozza-Marubini)
Эпилептогенное торможение дыхания
Апраксия глубокого дыхания
Постгипервентиляционное апноэ
Дыхание Чейна-Стокса
Центральное рефлекторное гиперпноэ (нейрогенный отек легких)
Апнейстическое дыхание (длительный инспираторный спазм с паузой при полном вдохе) – чаще встречается при инфарктах моста, редко наблюдается при прогрессирующих вторичных нарушениях стволовых функций в результате транстенториального вклинения
Групповое периодическое дыхание
Атактическое дыхание (Биота)
Атактическое дыхание
Медленное регулярное дыхание
Гаспинг (дыхание агонального типа)
Синдром Горнера – часто первый признак начинающегося транстенториального вклинения, признак окклюзии внутренней сонной артерии
Фиксированные зрачки средней величины – поражение среднего мозга в результате транстенториального вклинения
Не реагирующие на свет зрачки средней величины, самопроизвольно меняющиеся в размере – поражения тектальной и претектальной областей
Точечные зрачки
Поражение III
нерва
Широкий фиксированный зрачок на стороне поражения – вклинение крючка гиппокампа
Узкие реагирующие на свет зрачки (только на основании обследования глаз нельзя определить, обусловлено ли угнетение их симпатической иннервации деструктивным процессом или воздействием фармакологических препаратов; наиболее важным признаком, за исключением указанных выше, является сохранность реакции зрачков на свет при метаболической коме почти вплоть до терминального состояния.
Поэтому сохранность реакции зрачков на свет при наличии признаков глубокого угнетения функций мезенцефальных отделов мозга указывает на метаболическую природу заболевания)
Аксиома: «Асимметричное нарушение глазодвигательных функций при бессознательных состояниях чаще сопутствует структурным поражениям мозга, чем нарушениям его метаболизма»
В регуляции быстрых произвольных движений или саккадических движений глаз (поле 8 по Бродману) участвует «лобный центр взора». Стимуляция одного из центров взора вызывает содружественное движение глаз в противоположную сторону, а острое повреждение лобной области вызывает содружественный поворот глаз в сторону очага.
Задние отделы полушарий головного мозга осуществляют регуляцию медленных следящих движений глаз («медленные движения глаз» - это плавные, содружественные отклонения глазных яблок, возникающие при слежении за двигающимся объектом, при поворотах головы, когда глаза фиксируют точку, а также во время медленной фазы нистагма). Нарушение функции теменной доли («теменного центра взора») нарушает плавные следящие движения глаз в сторону поврежденного полушария.
Общий конечный путь для вертикальных
движений глаз, ядра глазодвигательных и блоковых нервов, находятся под влиянием
каудально расположенных волокон, следующих в составе медиального продольного
пучка, и рострально расположенных волокон, идущих в нисходящем направлении от
коры через тектальную область и покрышку среднего мозга. Избирательные
нарушения вертикальных движений глаз чаще, чем в области моста, наблюдаются при
процессах в среднем мозге.
Паралич взора вверх наблюдается при двусторонних поражениях претектальной зоны, области задней комиссуры и покрышки среднего мозга.
Паралич взора вверх и вниз наблюдается при повреждениях покрышки средних и оральных отделов моста.
Паралич взора вниз наблюдается при повреждениях прерубральных отделов диэнцефальной области и среднего мозга. Изолированный паралич взора вниз встречается редко при повреждении ростральных интерстициальных ядер медиального продольного пучка
У больных в бессознательном состоянии после освобождения веки постепенно закрываются.
Больные с истерией не могут самопроизвольно воспроизвести такое движение. Отсутствие тонуса век, а также неполное их смыкание с какой-либо стороны свидетельствуют о нарушении функции лицевого нерва с той же стороны. Выраженное сопротивление открыванию глаз, как и быстрое открывание век, или наличие обоих этих признаков может быть результатом произвольных усилий при психогенной ареактивности или свидетельствуют о блефароспазме, развивающемся как при структурных, так и при метаболических заболеваниях мозга.
Наличие самопроизвольных мигательных движений свидетельствует о том, что ретикулярная формация моста не повреждена, а мигательные движения при световом или звуковом раздражении свидетельствуют о сохранности соответствующих афферентных путей.
Необходимо производить оценку как состояния век, так и положение глазных яблок. Возникновение двухсторонней реакции, проявляющейся в смыкании век при отклонении глазных яблок вверх (феномен Белла), свидетельствует о нормальном функциональном состоянии систем, расположенных в покрышке ствола от среднего мозга (ядра III нерва) до нижних отделов моста (ядра VII нерва). При повреждении структур ствола выше средних отделов моста (ядра тройничного нерва) феномен Белла исчезает. Сохранность феномена Белла при отсутствии закрывания глаз свидетельствует о повреждении лицевых нервов или их ядер.
Окулоцефалический
рефлекс (феномен «головы и глаз куклы»)
Удерживая открытыми глаза больного быстро поворачивают его голову в боковые стороны. При этом кратковременно удерживают голову в крайних положениях. Положительным ответом является содружественное отведение глаз в противоположном направлении.
Окуловестибулярный
рефлекс (калорическое раздражение)
Вводят 120 мл ледяной воды в наружный слуховой проход больного. Калорический тест с ледяной водой у здорового человека в бодрствующем состоянии приведет к возникновению нистагма, медленный компонент которого направлен в сторону раздражаемого уха, а быстрый – в противоположную сторону. Нормальный нистагм является регулярным, ритмичным и продолжается 2-3 мин. Во время нистагма глазные яблоки отклоняются незначительно. При остро развившейся утрате сознания в результате повреждения супратенториальных структур мозга или нарушений метаболизма быстрый компонент нистагма постепенно исчезает, а медленный приводит к тоническому повороту глаз в сторону раздражаемого уха.
Поражения переднего мозга
Конвергентный нистагм – характеризуется медленными дивергентными движениями глазных яблок, прерываемыми быстрыми конвергентными толчками, наблюдается при поражении среднего мозга и может сочетаться с ретракционным нистагмом.
Отклонение глаз в покое книзу – при сдавлении тектальной области среднего мозга, угнетение метаболических процессов.
Разностояние глаз по вертикали – повреждение среднего мозга, захватывающее тектальную область.
Симптом Гертвига-Мажанди – разностояние глазных яблок по горизонтали и вертикали, характерно для повреждения среднего мозга, захватывающего тектальную область.
Поплавковые движения глазных яблок – быстрое движение глазных яблок вниз с последующим возвращением в первоначальное положение, наблюдается при грубых поражениях каудальных отделов моста
Нистагмоидные подергивания одного глаза – возникают при грубом повреждении среднего мозга и нижних отделов моста.
Пилообразный нистагм – быстрые несодружественные движения глаз, прикоторых одно глазное яблоко поворачивается кверху и внутрь, а другое - вниз и кнаружи. Развивается при поражениях каудальных отделов ствола мозга.
Аксиома: «Если глазные яблоки полностью отклонились в сторону, но их можно переместить в другую сторону поворотами головы больного или при калорической стимуляции, то почти всегда можно быть уверенным в повреждении полушария головного мозга. Если глазные яблоки частично отклонены, но повторные попытки не позволяют переместить их за среднюю линию в противоположную сторону, то повреждение почти всегда локализуется в мосту».
ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ
Оценку проводят при болевой стимуляции (см. рисунок)
Рефлекс Бабинского – возникает при
патологии переднего мозга.
В
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ КОМЫ НЕОБХОДИМО РАЗЛИЧАТЬ ТРИ ОСНОВНЫХ ТИПА ПРИЧИН
КОМЫ:
1. СУПРАТЕНТОРИАЛЬНЫЕ
ПОРАЖЕНИЯ МОЗГА
2. СУБТЕНТОРИАЛЬНЫЕ
ПОРАЖЕНИЯ МОЗГА
3. МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ
НАРУШЕНИЯ
РАЗДЕЛ 2
СУПРАТЕНТОРИАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ МОЗГА КАК ПРИЧИНЫ КОМЫ
1. Диффузные двусторонние поражения коры
больших полушарий и белого вещества без нарушения стволовых функций
2. Двусторонние подкорковые повреждения
обонятельного мозга
3. Локальные объемные и деструктивные процессы в полушариях головного
мозга (при повреждении глубинных диэнцефальных структур или при вторичном сдавлении оных в результате
транстенториального вклинения).
Имеются
3 основных типа супратенториальных смещений мозга:
1. Вклинение поясной извилины – при боковом смещении полушария
поясная извилина образует грыжевидное выпячивание под серповидный отросток твердой мозговой оболочки, в результате чего происходит сдавление артерий и вен мозга, особенно передней мозговой артерии.
2. Транстенториальное вклинение – при смещении полушарий книзу, при этом происходит смещение диэнцефальной области и прилежщих отделов среднего мозга через тенториальную вырезку. Последовательные стадии см. рис. 18-21.
3.Вклинение крючка гиппокампа – при объемном процессе в височной доле или средней черепной ямке, при этом крючок гиппокампа выпячивается над краем намета мозжечка. Отличительная особенность – ранним симптомом являются признаки дисфункции структур вне вещества мозга (сдавление III нерва и задней мозговой артерии). Последовательные стадии см. рис. 22-23.
РАЗДЕЛ 3
СУБТЕНТОРИАЛЬНЫЕ
ПОРАЖЕНИЯ МОЗГА КАК ПРИЧИНЫ КОМЫ
1. При
разрушении парамедианных структур ретикулярной формации ствола мозга
2. При
сдавлении пармедианных структур ретикулярной формации извне
Имеются 3
варианта субтенториальных смещений мозга:
1. Непосредственное
сдавление ретикулярной формации среднего мозга и покрышки моста
2. Направленное вверх транстенториальное вклинение – вклинения верхней части миндалин мозжечка через тенториальную вырезку (например, при субтенториальных глиомах, невриномах слухового нерва)
3. Направленное
вниз вклинение миндалин мозжечка – вклинение миндалин мозжечка в большое
затылочное отверстие (при этом быстро наступает сдавление СДЦи ДЦ и быстрой гибели больного, морфологические
изменения оказывются незначительными, развитие комы связано с гипоксией вследствие
угнетения жизненноважных центров – СДЦи ДЦ).
У больных с деструктивными субтенториальными поражениями часто наступает немедленная потеря сознания и развивающаяся кома сопровождается определенной картиной дыхательных, зрачковых, окуловестибулярных и двигательных симптомов, ясно показывающих, какая часть мозга первоначально поражается наиболее тяжело – покрышка среднего мозга, ростральные или каудальные отделы моста. Симптоматика деструктивных субтенториальных поражений отличается от метаболических и диффузных нарушений четкой очаговой неврологической симптоматики, от супратенториальных процессов тем, что при супратенториальных процессах по мере распространения процесса в каудальном направлении исчезают все функции на любом данном уровне ствола мозга.
Средний мозг
Глубокая кома сопровождается не реагирующими на свет зрачками средней величины, офтальмоплегией нуклеарного и инфрануклеарного типов и патологическими признаками поражения длинных двигательных путей.
Ростральные отделы моста
Не происходит повреждения ядра глазодвигательных нервов, но происходит нарушение в проведении по медиальному продольному пучку и глазным симпатическим путям. При этом наблюдаются очень узкие зрачки, межъядерная офтальмоплегия, недостаточность тройничного и лицевого нервов.
Каудальные отделы моста
Зрачки сужены, но могут сохранять минимальную реакцию на свет, рефлекторные горизонтальные движения глаз отсутствуют, однако содружественные отклонения глаз вверх и вниз, как произвольные, так и при окулоцефалической пробе, иногда сохраняются, и если такого рода диссоциация между горизонтальными и вертикальными движениями глаз существует, она четко указывает на поражение моста.
На деструкцию в области ЗЧЯ часто указывают поплавковые движения глазных яблок.
Компрессионные поражения в области ЗЧЯ часто приводят к нарушениям содружественных движений глаз в стороны, поплавковым движениям глазных яблок, сопровождаются рвотой и расстройствами ЧМН.
По мере возникновения направленного вверх транстенториального вклинения оно сдавливает претектальную область, в результате чего отмечается либо содружественное отклонение глазных яблок вниз, либо недостаточность рефлекторного или произвольного содружественного отклонения глазных яблок вверх. Сочетание комы, гипервентиляции, суженных фиксированных зрачков (сдавление моста), паралича взора вверх (сдавление претектальной области) при живых латеральных окулоцефалических реакциях свидетельствует о развитии направленного вверх транстенториального вклинения.
Причины
субтенториальных поражений:
· Закупорка базилярной артерии с инфарктом среднего мозга или моста (дифференциальная диагностика обычно основана на клинических данных – признаки поражения среднего мозга или моста сопровождают начало комы, болезнь с самого начала достигает максимального развития или прогрессирует быстро и неуклонно)
· Субдуральные и эпидуральные гематомы ЗЧЯ (наблюдаются редко, адекватное лечение в большинстве случаев приводит к полному выздоровлению, из вен мозжечка, п/о и хронические)
· Первичные кровоизлияния в мост
· Кровоизлияния в мозжечок
· Острый инфаркт мозжечка
· Ангиомы и аневризмы ствола мозга
РАЗДЕЛ 4
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ, МНОГООЧАГОВЫЕ И ДИФФУЗНЫЕ НАРУШЕНИЯ КАК ПРИЧИНЫ КОМЫ
Дыхание
Постгипервентиляционное апноэ
Дыхание Чейна-Стокса
Нейрогенная гипервентиляция
Зрачки
Сохранность зрачковых реакций на свет, несмотря на одновременное угнетение дыхания, отсутствие реакции на калорическую пробу, децеребрационная ригидность или вялый мышечный тонус позволяют предположить наличие метаболической комы.
Глазные
яблоки
При легкой метаболической коме глазные яблоки беспорядочно блуждают, но по мере углубления комы устанавливаются в передней позиции.
Двигательные нарушения
1.Неспецифические двигательные нарушения: паратония, рефлексы орального автоматизма, затем декортикация, децеребрация, и мышечная атония.
2.Специфические нарушения: тремор, астериксис (внезапный хлопающий тремор в запястьях), многоочаговая миоклония.
Следует отметить, что при метаболических или диффузных поражениях неврологическая симптоматика не имеет четкой очаговости, и нарушения носят диффузный характер.
Отдельным нарушением, напоминающим кому, является психогенная ареактивность, при которой соханены основные рефлексы, но могут отмечаться негрубые нарушения ритма дыхания, тремор и т.д.
В заключение необходимо подчеркнуть
важность быстрой дифференцировки причины комы для последующего лечения и
прогноза больного.