Маневр открытия альвеол («рекруитмент»)

Пример:

До маневра открытия альвеол: газы артериальной крови 18:00 23/10/1999 Fi02=70%
pH=7.47 pCO2=31 pO2=59 SaO2 91%

После маневра открытия альвеол: газы артериальной крови 19:00 23/10/1999 Fi02=60%
pH=7.45 pCO2=34 pO2=182 SaO2 99.5%

 

 Что такое открытие альвеол?

      Традиционный взгляд на ОПЛ или РДСВ заключается в том, что это гомогенное заболевание с диффузным вовлечением паренхимы легких. Это не совсем так. Habashi et al.  а также Gattinoni and Maunder описали трехкомпонентную модель при ОПЛ (РДСВ), т.е. существование трех типов альвеол:

  1. вентилируемые альвеолы чувствительные к баротравме;
  2. наполненые экссудатом неоткрываемые альвеолы;
  3. потенциально открываемые альвеолы, коллабированные вследствие интерстициального отека.

Искусственная вентиляция легких может сама по себе повреждать пораженные легкие посредством следующих механизмов:

Так как при МВЛ распределение воздушного потока преимущественно происходит в верхних отделах легких в отличие от нормального респираторного паттерна, при котором основания легких вентилируются лучше, ателектазирование более выражено в базальных отделах легких.

Открытие альвеол (рекруитмент) -  стратегия, направленная на открытие коллабированных альвеол  с дальнейшим поддержанием высокого PEEP для предотвращения процесса повторного закрытия альвеол («дерекруитмента»). Для того, чтобы открыть коллабированные альвеолы необходимо приложить достаточно высокое давление, которое превысит критическое давление открытия пораженных участков легочной ткани, где это давление может превышать 50cm H2O. Такие высокие давления избыточны для верхних отделов легких и могут приводить к перераздуванию и повреждению альвеол верхней доли. Поэтому нужна стратегия, которая бы ограничивала трансальвеолярные давления в верхних долях и при этом поддерживала бы высокие уровни давлений в базальных отделах легких достаточные для открытия пораженных альвеол. Разнообразные режимы вентиляции такие как PC-IRV, APRV и даже HFOV использовались для открытия альвеол, но новая стратегия оказалась более эффективной.

Новая стратегия

Суть ее состоит  в следущем ( по пунктам):

  1. Выбор пациента

Идеальный пациент для маневра открытия – пациент в ранней стадии РДСВ (перед началом фибропролиферации). Пациент должен вентилироваться с применением высоких фракций кислорода. Фокальные заболевания легких в анамнезе являются относительным противопоказанием к выполнению маневра, так как могут приводить к баротравме ( например, буллезная эмфизема). Пациенты с вторичным РДСВ (например, вследствие абдоминального сепсиса) лучше отвечают на выполнение маневра, чем пациенты с РДСВ, развившимся на фоне первичного заболевания легких.

  1. Поместите  пациента в положение «лежа на животе»
    Важный компонент положения на животе для открытия альвеол – применение двух подушек, одна из которых помещается под верхнюю часть грудной клетки, а вторая под таз, так что живот свисает между подушками.

 

  1. Обеспечьте полноценный мониторинг

Мониторинг должен включать по крайней мере измерение АД прямым методом, пульсоксиметрию и ЭКГ. Также пациент должен быть полностью парализован при помощи недеполяризующих миорелаксантов, чтобы предотвратить инспираторные попытки во время маневра. Анализ газов артериальной крови должен быть взят после увеличения FiO2 до 100%.

  1. Увеличение  PEEP до 40cm H2O на 90 сек

Установите количество аппаратных вдохов на вентиляторе равным 0, затем немедленно увеличьте PEEP до 40 см H2O на 1.5 минуты, после чего вернитесь к исходным установкам вентилятора. 

  1. Подождите и повторите анализ газов артериальной крови


Подождите 5 минут, затем повторите анализ газов артериальной крови. Если PaO2 ниже 300mmHg, обсудите возможность повторения маневра с уровнем PEEP 45mmHg и, при отсутствии эффекта, 50mmHg,  также на 90 секунд.

  1. Предотвратите повторное закрытие альвеол («дерекруитмент»)


PEEP следует поддерживать на уровне 15 cmH2O. Пациент может быть помещен в положение «лежа на спине» без ухудшения оксигенации. Вентиляцию следует продолжить с использованием стратегии, которая сводит к минимуму дополнительную травму альвеол (например, PC-IRV c поддержанием трансальвеолярного давления ниже уровня 35cm H2O). Дыхательный объем вентилятора должен быть ограничен примерно 6 мл/кг.

Объяснение

    Вентиляция в положении на животе по описанной выше методике приводит к «шинированию» грудной клетки, особенно передней и верхней ее частей. При «висящем животе» обеспичивается преимущественная вентиляция нижних долей легких и предотвращается перерастяжение верхних. Применяемые уровни PEEP 40-50 cm H2O в течение 1.5 минут достаточны для перераспределения газа в коллабированных участках легочной ткани. При достижении открытия альвеол используется высокий уровень PEEP для предотвращения повторного закрытия альвеол.

Послесловие

     Хотя положение «лежа на животе» желательно, оно не является обязательным условием для выполнения маневра. Тем не менее необходимо уменьшить экскурсию верхних отделов легких во время маневра другими способами. Одним из них является применение 20 кг груза (например, мешков с песком) на верхнюю половину грудной клетки. Мы применяли маневр открытия альвеол более чем у 20 пациентов со значительным улучшением оксигенации, при этом не было отмечено ни одного случая баротравмы или ухудшения показателей гемодинамики. Успех маневра не может быть достигнут при широком спектре заболеваний, когда доминирует экссудация в просвет альвеол или распространенные ателектазы. Основываясь на вышеизложенном, можно сделать вывод о раннем применении достаточных уровней PEEP у пациентов с высоким риском развития РДСВ с учетом влияния PEEP на показатели гемодинамики.

Описанная методика является экспериментальной. Если Вы собираетесь применять маневр открытия альвеол на ваших пациентах, авторы не несут ответственности за последствия. Ответственность за взвешивание всех преимуществ  и потенциального риска во время лечения пациента несет лечащий врач!

Проф. G. Richards
Dr H. White
Dr J. van Schalkwyk
отделение общей реанимации
Йоханнесбург госпиталь, Йоханнесбург, ЮАР